Název článku:
Zdravotní pojištění
Obsah článku:
Zdravotní pojištění vychází z předpokladu, že zdraví je nejvyšší hodnotou člověka.
Cílem v rámci zdravotního systému je:
- zajištění přiměřené dostupnosti zdravotní péče
- úhrada za poskytnutou zdravotní péči by neměla zatěžovat pacienta, nebo pouze výjimečně a málo, protože jeho nárok na zdravotní služby není žádným způsobem vázán na schopnost je zaplatit
- zdravotnická zařízení nejsou závislá na úhradě těchto služeb pacientem, ale mají zaručenu náhradu nákladů za poskytnuté služby
- hlavním zdrojem financování jsou veřejné finanční instituce, které společně s pacienty a zdravotníky vstupují do systému financování jako třetí nezávislý subjekt, jehož povinností je vyrovnat náklady zdravotnictví za služby, které poskytly pacientům
- snižování nákladů na zdravotnické služby, které rostou mnohem rychleji než kvalita služeb v porovnání se zdravotním stavem populace
Historie zdravotního pojištění
Prvními formami byly obchodní spolky – skupiny, které zajišťovaly pracovníky v době jejich nepřítomnosti v práci. V roce 1891 byl přijat zákon, který stanovil povinnost pojištění řemeslníků a dělníků, a v roce 1899 byl přijat zákon o nemocenském a úrazovém pojištění. Po vzniku Československé republiky v roce 1919 byl přijat zákon o povinném nemocenském a úrazovém pojištění všech osob, které vykonávaly práci nebo byly v učňovském poměru. Začaly vznikat první pojišťovny. V roce 1948 – národní pojištění, zákon č. 99 řešil celou soustavu – nemocenské a důchodové zabezpečení a zdravotní pojištění, v rámci něhož byly poskytovány bezplatné služby. Vzniká Národní pojišťovna (pobočky v okresech). V roce 1951 došlo k absolutní změně, národní pojištění zaniklo a přešlo se na financování přes státní rozpočet. Zdravotní péče byla poskytována bezodkladně až do roku 1990, kdy se začal znovu budovat nový systém.
Hlavní zásady pro budování zdravotního pojištění jsou:
- státní záruka
- postupnost kroků
- demonopolizace
- povinné pojištění
- solidarita
- pluralita a svobodná volba
- možnost svobodně se rozhodnout platit více a dostat více – připojištění
- kvalitní smlouva
- platba za výkon
- férové konkurenční prostředí
- nízké náklady na pojišťovnu
- legislativní podmínky
- předpoklad privatizovatelnosti
- zajištění léčebné a preventivní péče
- osobní důstojnost pacienta a zdravotnických pracovníků
Základní pojmy ve zdravotním pojištění
Základní pojmy upravuje zákon č. 273/1994 Sb.:
- financování zdravotního pojištění
- zařazení veřejného zdravotního pojištění
Zákon č. 280/97 Sb. – zákon o Společné zdravotní pojišťovně: sdružení pojištěnců pojišťoven Ministerstva vnitra, Ministerstva obrany a železnic.
Na trhu existuje 6 zdravotních pojišťoven: Všeobecná zdravotní pojišťovna, Apollo, Společná, Sidéria, Perspektiva, Vzájemná životní.
Zdravotní pojištění je pojištění, na jehož základě se poskytuje zdravotní péče při prevenci nemocí, v případě nemoci, při prevenci úrazů a v případě úrazu.
Povinně zdravotně pojištěny jsou osoby, které mají na území ČR trvalý pobyt. Povinně zdravotně pojištěny jsou také osoby, které nemají trvalý pobyt na území ČR a jsou:
– osoby, jež jsou v pracovním poměru nebo obdobném pracovním vztahu k zaměstnavateli, který má sídlo na území ČR
– osoby, které vykonávají na území ČR samostatnou výdělečnou činnost
– cizí státní příslušníci a osoby bez státní příslušnosti, které mají přiznáno postavení uprchlíka
Pojistné se platí procentní sazbou z vymerovacího základu dosaženého v rozhodném období. Pojistné činí 13,7 % z určeného vymerovacího základu.
Zaměstnanec platí pojistné ve výši 3,7 % z vymerovacího základu.
Zaměstnavatel platí pojistné ve výši 10 % z celkového vymerovacího základu svých zaměstnanců.
Osoba samostatně výdělečně činná a spolupracující osoba platí pojistné ve výši 13,7 % z vymerovacího základu.
Stát platí pojistné za nezaopatřené děti, za osoby pobírající důchody z důchodového zabezpečení ČR, za osoby vedené v evidenci uchazečů o zaměstnání, za vojáky základní vojenské služby a osoby vykonávající civilní službu, osoby ve výkonu trestu apod. ve výši 13,7 % z 73 % minimální mzdy dosažené v roce 1997 (270 Kč).
Fond zaměstnanosti platí pojistné za uchazeče o zaměstnání 13,7 % z minimální mzdy.
Samoplátci – osoby dobrovolně nezaměstnané, osoby momentálně žijící mimo ČR a pojištěné jinde.
Vznik zdravotního pojištění
Zdravotní pojištění vzniká narozením, pokud jde o osobu s trvalým pobytem na území ČR. Při narození dítěte jsou rodiče povinni do 60 dní vybrat si pojišťovnu a přihlásit dítě. Do 60 dnů je pojištěncem pojišťovny matky.
Vznik zdravotního pojištění:
- dnem nástupu do pracovního poměru nebo obdobného pracovního vztahu k zaměstnavateli, který má sídlo na území ČR
- dnem vzniku oprávnění pro výkon samostatné výdělečné činnosti na území ČR
- dnem získání trvalého pobytu na území ČR
- dnem přiznání postavení uprchlíka
Zánik zdravotního pojištění
- úmrtím pojištěnce nebo jeho prohlášením za mrtvého
- dnem ukončení pracovního poměru nebo obdobného pracovního vztahu na území ČR
- dnem zániku oprávnění k výkonu samostatné výdělečné činnosti na území ČR
- dnem zániku trvalého pobytu na území ČR
- dnem zániku postavení uprchlíka
Práva pojištěnce
Pojištěnec má právo:
- na výběr pojišťovny vykonávající jeho zdravotní pojištění, toto právo lze uplatnit jednou za šest měsíců vždy k prvnímu dni následujícího kalendářního měsíce
- na výběr lékaře nebo jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zařízení, které mají smluvní vztah s příslušnou pojišťovnou, toto právo lze uplatnit jednou za šest měsíců
- na úhradu nákladů spojených se zdravotní péčí, která mu byla poskytnuta ve smluvním zdravotnickém zařízení
- na úhradu nákladů spojených s poskytnutím zdravotní péče v naléhavých případech, pokud jde o život nebo stav ohrožující zdraví, ve zdravotnických zařízeních, která nemají smluvní vztah s pojišťovnou
- na přepravu do nejbližšího smluvního zdravotnického zařízení
- podílet se na kontrole poskytované zdravotní péče
Povinnosti pojištěnce
Pojištěnec je povinen:
- přihlásit se k vykonávání zdravotního pojištění do pojišťovny, kterou si zvolil
- plnit oznamovací povinnost v příslušné pojišťovně v stanovených lhůtách
- hlásit příslušné pojišťovně nejpozději do 8 dnů změnu jména, příjmení a místa trvalého pobytu
- oznámit všechny změny rozhodující pro vznik a zánik pojištění
- do 60 dnů nahlásit narození dítěte
- do 8 dnů nahlásit úmrtí
- zaměstnavatel je povinen přihlásit pojištěnce do 8 dnů
Povinnosti plátce pojistného
Plátce pojistného je povinen:
- přihlásit se do registru plátců pojistného na tiskopisu určeném pojišťovnou do 8 dnů od vzniku povinnosti odvádět pojistné
- odhlásit se z registru plátců pojistného na tiskopisu určeném pojišťovnou do 8 dnů po zániku povinnosti platit pojistné
- platit pojistné
- hlásit každou změnu názvu, sídla, identifikačního čísla organizace do 8 dnů
- hlásit příjmy
- předkládat k prověření účetní a statistické doklady související s placením pojistného
Po přihlášení do pojišťovny obdrží pojištěnec průkaz, s nímž je povinen se prokazovat u lékaře.
Zdravotní péče je vymezena zákonem o léčebném pořádku, který obsahuje přílohy.
Zdravotní pojišťovna je veřejnoprávní instituce, která zabezpečuje výkon zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovny mají při výkonu zdravotního pojištění rovnocenné postavení.
Úkoly zdravotní pojišťovny
Úkoly zdravotní pojišťovny:
- vykonávání zdravotního pojištění, příhlášky/odhlášky, kontrola
- zajištění poskytování zdravotní péče
- úhrady zdravotní péče
- vymáhání pojistného, poplatků, pokut
- uzavírání smluv
- poradenská činnost
- úhrada nákladů vůči třetím osobám v důsledku jejich protiprávního jednání
Činnost zdravotní pojišťovny je zabezpečována výkonnými orgány, a to pobočkami, expoziturami a ředitelstvím pojišťovny.
Samostatné orgány: správní rada a dozorčí rada. Na čele stojí ředitel, volený na 4 roky. Je statutárním zástupcem, zastupuje pojišťovnu, řídí a odpovídá za její chod, realizuje rozhodnutí samosprávných orgánů, jmenuje a odvolává zaměstnance. Řízení se uskutečňuje prostřednictvím poboček, které mají svého ředitele.
Správní a dozorčí rada – stanovují základní kritéria pro řízení pojišťovny, určují strategii, schvalují rozpočet pojišťovny, rozpočtový plán a hospodaření pojišťovny. Samosprávné orgány jsou voleny ze zástupců pojištěnců, zástupců zaměstnavatelů a zástupců státu.
Hospodaření a financování pojišťovny – pojišťovna hospodaří s pojistným, finančními prostředky a vlastním majetkem, který získala svou činností, a spravuje majetek státu podle zvláštního předpisu. Majetek pojišťovny tvoří movité věci, nemovité věci a pohledávky nabyté při vzniku pojišťovny a během její činnosti.
Výnosy pojišťovny jsou
Výnosy pojišťovny jsou:
- vybrané pojistné
- příspěvky ze státního rozpočtu na úhradu nákladů za zdravotní péči poskytovanou ve výjimečných případech bezdomovcům
- úroky z bankovních účtů
- vybrané přirážky k pojistnému, poplatky z prodlení, pokuty
- výnosy z majetku a cenných papírů
- dary a ostatní příjmy
- účelový vklad a úroky z účelového vkladu
Pojišťovna sestavuje pojistný rozpočet v členění:
- základní fond, kterým se hradí veškeré náklady na splácení úvěrů a s nimi související finanční plnění vyplývající z úvěrových smluv, pokud tyto úvěry byly použity na úhradu zdravotní péče
- rezervní fond – z něj se hradí mimořádné výdaje na zdravotní péči, které nebyly předpokládány pojistným rozpočtem, výdaje na zdravotní péči přesahující rámec stanovený zvláštním předpisem a na úhradu poplatků za vedení účtu
- správní fond – používá se na krytí nákladů souvisejících se správou a činností pojišťovny a jejích orgánů. Tvoří se z 5 % z vybraného pojistného od plátců pojistného
- účelový fond – používá se k úhradě zvýšených výdajů souvisejících s poskytováním zdravotní péče
Finanční prostředky pojišťovny musí být uloženy v peněžních ústavech, ve kterých má stát rozhodující podíl a které mají sídlo na území ČR.
Zdravotní pojišťovna využívá informační systém. Informační systém je majetkem pojišťovny a veškeré informace získané během její činnosti jsou chráněny služebním tajemstvím.
