Zdravotní pojištění

Zdravotní pojištění

Zdravotní pojištění vychází z předpokladu, že zdraví je nejvyšší hodnotou člověka.

Cíle zdravotního systému

Cílem v rámci zdravotního systému je:

1. zajištění přiměřené dostupnosti zdravotní péče
2. úhrada za poskytnutou zdravotní péči by neměla zatěžovat pacienta, nebo jen výjimečně a málo, protože jeho nárok na zdravotnické služby v žádném případě není vázán na schopnost je zaplatit
3. zdravotnická zařízení nejsou odkázána na úhradu těchto služeb pacientem, ale mají zaručenou náhradu nákladů za poskytnuté služby
4. hlavním zdrojem financování jsou veřejné finanční instituce, které vedle pacientů a zdravotníků vstupují do systému financování jako třetí nezávislý subjekt, jehož povinností je vyrovnat náklady zdravotnictví za služby poskytnuté pacientům
5. snižování nákladů na zdravotnické služby, které rostou výrazně rychleji než kvalita služeb ve srovnání se zdravotním stavem populace

Historie zdravotního pojištění

Prvními byly obchodní spolky – skupiny, které zajišťovaly dělníky v době jejich nepřítomnosti v práci. V roce 1891 byl přijat zákon, který stanovil povinnost pojištění řemeslníků a dělníků, a v roce 1899 byl přijat zákon o nemocenském a úrazovém pojištění. Po vzniku SR v roce 1919 byl přijat zákon o povinném nemocenském a úrazovém pojištění všech osob, které vykonávaly práci nebo byly v učňovském poměru. Začaly vznikat první pojišťovny. V roce 1948 – národní pojištění, zákon č. 99 řešil celý systém – nemocenské a důchodové zabezpečení a zdravotní pojištění, v jeho rámci i bezplatné služby. Vzniká Národní pojišťovna (pobočky v okresech). V roce 1951 došlo k zásadní změně, národní pojištění zaniklo a přešlo se na financování přes státní rozpočet. Zdravotní péče se poskytovala bezodkladně až do roku 1990, kdy se začal znovu budovat nový systém.

Hlavní zásady pro budování zdravotního pojištění jsou:

1. státní záruka
2. postupnost kroků
3. demonopolizace
4. povinné pojištění
5. solidarita
6. pluralita a svobodná volba
7. svobodná volba platit více a dostat více – připojištění
8. dobrá smlouva
9. platba za výkon
10. korektní konkurenční prostředí
11. nízké náklady na pojišťovnu
12. legislativní podmínky
13. předpoklad privatizovatelnosti
14. zajištění léčebné a preventivní péče
15. osobní důstojnost pacienta a zdravotníků

Základní pojmy ve zdravotním pojištění

Zákon o zdravotním pojištění definuje:

• financování zdravotního pojištění
• systém všeobecného zdravotního pojištění

Zdravotní pojištění je pojištění, na jehož základě se poskytuje zdravotní péče při předcházení nemocem, v případě nemoci, při předcházení úrazům a v případě úrazu.

Povinně zdravotně pojištěné jsou osoby, které mají na území SR trvalý pobyt. Povinně zdravotně pojištěné jsou také osoby, které nemají trvalý pobyt na území SR a jsou:

1. osoby, které jsou v pracovním poměru nebo obdobném pracovněprávním vztahu k zaměstnavateli, který má sídlo na území SR
2. osoby, které vykonávají na území SR samostatnou výdělečnou činnost
3. cizí státní příslušníci a osoby bez státní příslušnosti, kterým bylo přiznáno postavení uprchlíka

Pojistné se platí procentní sazbou z vyměřovacího základu dosaženého v rozhodném období. Pojistné činí 13,7 % z určeného vyměřovacího základu.

Zaměstnanec platí pojistné ve výši 3,7 % z vyměřovacího základu.

Zaměstnavatel platí pojistné ve výši 10 % z celkového vyměřovacího základu svých zaměstnanců.

Osoba samostatně výdělečně činná a spolupracující osoba platí pojistné ve výši 13,7 % z vyměřovacího základu.

Zákon o zdravotním pojištění

Zákon č. 273/1994 Sb. o zdravotním pojištění byl několikrát novelizován a nakonec zrušen zákonem č. 581/2004 Sb. o zdravotních pojišťovnách, dohledu nad zdravotní péčí a o změně a doplnění některých zákonů, který nabyl účinnosti 1. ledna 2005.

Zákon č. 280/1997 Sb. o Společné zdravotní pojišťovně byl zrušen zákonem č. 581/2004 Sb. o zdravotních pojišťovnách, dohledu nad zdravotní péčí a o změně a doplnění některých zákonů, který nabyl účinnosti 1. ledna 2005.

Aktuální právní rámec pro zdravotní pojišťovny na Slovensku je upraven zákonem č. 581/2004 Sb. o zdravotních pojišťovnách a dalšími zákony týkajícími se zdravotního pojištění. Podle současného stavu na Slovensku existují tři zdravotní pojišťovny:

1. Všeobecná zdravotní pojišťovna (VšZP)
2. Union zdravotní pojišťovna
3. Dôvera zdravotní pojišťovna

Další pojišťovny jako Apollo, Sidéria, Perspektíva, Společná a Vzájemná životní pojišťovna již na trhu neexistují.

Všechny tyto změny se odehrály v průběhu let a byly spojeny s reformami v oblasti zdravotního pojištění, zaměřenými na zefektivnění systému a zlepšení dostupnosti a kvality zdravotní péče pro pojištěnce.

Platba pojistného na zdravotní pojištění státem

V současnosti stát na Slovensku hradí pojistné za různé skupiny osob, které nejsou povinny platit si ho samostatně. Patří mezi ně:

• Nezaopatřené děti: Děti do 18 let, které se nepodílejí na příjmu domácnosti a nejsou příjemci důchodu.
• Osoby pobírající důchody ze systému důchodového zabezpečení SR: Důchodci, kteří pobírají starobní, invalidní nebo vdovský/vdovecký důchod.
• Osoby vedené v evidenci uchazečů o zaměstnání: Nezaměstnaní jednotlivci, kteří jsou registrováni na úřadu práce a aktivně hledají zaměstnání.
• Vojáci základní vojenské služby a osoby vykonávající civilní službu: Osoby vykonávající povinnou vojenskou nebo civilní službu.
• Osoby ve výkonu trestu: Osoby, které si odpykávají trest odnětí svobody.

V minulosti bylo pojistné za tyto osoby vypočítáváno jako 13,7 % z 73 % minimální mzdy platné v roce 1997, což představovalo 270 Sk. Avšak od 1. ledna 2024 došlo k významné změně ve způsobu výpočtu pojistného. Podle novely zákona o zdravotním pojištění se pojistné za tyto osoby určuje jako 4 % z průměrné měsíční mzdy v hospodářství SR za předchozí kalendářní rok. Tento výpočet se aplikuje na všechny uvedené skupiny osob.

Pro rok 2024 byla průměrná měsíční mzda v hospodářství SR 1 400 eur. Tedy pojistné za tyto osoby v roce 2025 bude představovat 4 % z této částky, což je 56 eur za měsíc.

Tento nový způsob výpočtu pojistného zajišťuje spravedlivější přístup k financování zdravotní péče pro všechny skupiny osob, za které stát platí pojistné.

Fond zaměstnanosti

V současnosti platí, že Fond zaměstnanosti hradí pojistné za uchazeče o zaměstnání ve výši 13,7 % z minimální mzdy. Avšak od 1. ledna 2025 došlo ke změně ve způsobu výpočtu pojistného pro tuto skupinu pojištěnců. Podle novely zákona o zdravotním pojištění se pojistné za uchazeče o zaměstnání určuje jako 4 % z průměrné měsíční mzdy v hospodářství SR za předchozí kalendářní rok. Pro rok 2024 byla průměrná měsíční mzda v hospodářství SR 1 400 eur. Tedy pojistné za uchazeče o zaměstnání v roce 2025 bude představovat 4 % z této částky, což je 56 eur měsíčně.

Sámoopatření zdravotního pojištění

Co se týká samoplátců, tedy osob, které jsou dobrovolně nezaměstnané nebo momentálně žijí mimo SR a jsou pojištěné jinde, minimální měsíční pojistné v roce 2025 je stanoveno na 107,25 eur. Pro osoby se zdravotním postižením je tato částka snížena na 53,62 eur. Tyto osoby si platí pojistné samostatně, přičemž výše zálohy se vypočítá jako 15 % z minimálního vyměřovacího základu, který je v roce 2025 stanoven na 715 eur.

Tyto změny ve způsobu výpočtu pojistného mají za cíl zjednodušit a spravedlivěji nastavit příspěvky do systému zdravotního pojištění, přičemž zohledňují aktuální ekonomickou situaci a průměrné mzdy v hospodářství SR.

Vznik zdravotního pojištění

Zdravotní pojištění vzniká narozením, pokud jde o osobu s trvalým pobytem na území SR. Při narození dítěte jsou rodiče do 60 dnů povinni vybrat si pojišťovnu a přihlásit dítě. Do 60 dnů je pojištěncem pojišťovny matky. Zdravotní pojištění vzniká:

• dnem nástupu do pracovního poměru nebo obdobného pracovněprávního vztahu k zaměstnavateli, který má sídlo na území SR
• dnem vzniku oprávnění ke výkonu samostatné výdělečné činnosti na území SR
• dnem získání trvalého pobytu na území SR
• dnem přiznání postavení uprchlíka

Zánik zdravotního pojištění

• úmrtím pojištěnce nebo jeho prohlášením za mrtvého
• dnem ukončení pracovního poměru nebo obdobného pracovněprávního vztahu na území SR
• dnem zániku oprávnění ke výkonu samostatné výdělečné činnosti na území SR
• dnem ukončení trvalého pobytu na území SR
• dnem zániku postavení uprchlíka

Práva pojištěnce

Pojištěnec má právo:

• na výběr pojišťovny vykonávající jeho zdravotní pojištění, toto právo může uplatnit jednou za šest měsíců k prvnímu dni následujícího kalendářního měsíce
• na výběr lékaře nebo jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zařízení, které jsou v smluvním vztahu s příslušnou pojišťovnou, toto právo může uplatnit jednou za šest měsíců
• na úhradu nákladů spojených se zdravotní péčí, která mu byla poskytnuta ve smluvním zdravotnickém zařízení
• na úhradu nákladů spojených s poskytnutím zdravotní péče v naléhavých případech, pokud jde o život nebo stav ohrožující zdraví, ve zdravotnických zařízeních, která nejsou ve smluvním vztahu s pojišťovnou
• na dopravu do nejbližšího smluvního zdravotnického zařízení
• účastnit se kontroly poskytnuté zdravotní péče

Povinnosti pojištěnce

Pojištěnec je povinen:

• přihlásit se k vykonávání zdravotního pojištění do pojišťovny, kterou si vybral
• plnit v předepsaných lhůtách oznamovací povinnost v příslušné pojišťovně
• oznámil příslušné pojišťovně nejpozději do 8 dnů změnu jména, příjmení a místa trvalého pobytu
• hlásit všechny změny rozhodné pro vznik a zánik pojištění
• do 60 dnů narození dítěte
• do 8 dnů od úmrtí
• zaměstnavatel by měl přihlásit pojištěnce do 8 dnů

Povinnosti plátce pojistného

Plátce pojistného je povinen:

• přihlásit se do registru plátců pojistného na tiskopise určeném pojišťovnou do 8 dnů ode dne vzniku povinnosti odvádět pojistné
• odhlásit se z registru plátců pojistného na tiskopise určeném pojišťovnou do 8 dnů po zániku povinnosti platit pojistné
• platit pojistné
• hlásit do 8 dnů každou změnu svého názvu, sídla, identifikačního čísla organizace
• hlásit příjmy
• předložit ke kontrole účetní a statistické doklady související s placením pojistného

Po přihlášení k pojišťovně obdrží pojištěnec průkaz, s nímž je povinen se prokazovat u lékaře. Zdravotní péče je vymezena zákonem o léčebném řádu, který obsahuje přílohy.

Úkoly